审议意见 | 工作推进计划 | 承办单位 | 责任人 |
一、健全监管机制，推动医保工作健康发展 | 1.建立健全医保基金使用监督管理机制。构建区政府领导牵头、部门协同参与的综合监管协同工作机制，健全监管制度体系。 | 加强与区司法、财政、卫生健康、市场监管、公安等部门沟通对接，召开专题会议，拟定江北区医保基金使用综合监督管理机制征求意见稿，报区府办。10月底前，建立江北区医保基金使用综合监督管理机制。 | 区医疗保障局 | 林浩 |
2.建立健全医保基金监督管理执法体制。建立常态化、多部门联动执法机制，以部门联动和社会协同共同推进监督管理，进一步形成事前约束、事中监管、事后评价的监管体系。 | 根据国家、省、市行政执法有关文件精神和工作部署，与区卫生健康、市场监管、公安等部门沟通对接，拟定江北区医保基金监督管理联合执法机制征求意见稿。10月底前，建立江北区医保基金监督管理联合执法机制。 | 区医疗保障局 | 林浩 |
3.建立健全常态化反馈机制。充分发挥江北区定点医药机构协会作用，加强与上级部门的对接联系，畅通沟通反馈渠道，及时将参保单位与参保人员对当前医保基金运行监管中部分医保特殊检查数量限制，医保药物使用适应症及疗程过于严格，按床日医保定额结算安宁疗护、慢性病、康复治疗的费用等突出共性问题与建议进行反馈，力争得到有效解决。 | 1.7月底前，建立完善局领导联系定点医药机构制度，结合“三服务”走访，加强与定点医药机构面对面沟通交流，全面了解定点医药机构在执行医保政策及就医配药服务过程中存在的难点、意见和建议，及时主动协调解决。 2.8月底前，建立完善定点医药机构线上线下沟通联系渠道，并积极发挥定点医药机构协会作用，及时传达上级文件和相关政策，并指导定点医药机构贯彻执行。 | 区医疗保障局 | 陈唯超 |
二、创新监督方式，提高医保基金监管水平 | 4.推进智慧化监管。加快推进医保信息系统智能化建设，以数字化手段实现全方位、全流程、全环节监督。 | 根据国家、省“智慧医保”信息系统建设整体部署计划，使用全省统一的医保智能监控信息系统，提升监管实效，将智能监管系统嵌入医保领域全流程，做到“事前跟踪、事中提醒、事后处置”。 | 区医疗保障局 | 林浩 |
5.加强专业化监管。持续深入开展多部门联合执法，借助第三方监管平台与街道协管员模式，实现立体化监管。针对不同类型定点医药机构，确定监督重点，分层、分类实施监管，提高监管效率。 | 1.开展多部门联合执法，10月底前，与区卫生健康、市场监管等部门开展一次以上联合执法专项行动。 2.8月底前，组建医保基金协管员队伍，借助街道（镇）、村（社区）等社会力量，将基金监管触角深入基层。 3.根据不同层级监管对象，常态化开展网上审核、实地检查、自查自纠、借助第三方开展大数据分析精准监管等分层分类监管。 | 区医疗保障局 | 林浩 |
6.完善社会化监管。畅通医保部门投诉举报渠道，明确举报奖励办法，加大违法违规问题的公开曝光力度，深入打击欺诈骗保行为。探索建立医保基金社会监督员制度。 | 1.8月底前，根据国家、省、市有关规定，建立江北区违规使用医保基金举报奖励办法。 2.建立违规案例常态化曝光机制，利用政务公开网站、“江北医保”微信公众号等载体，定期曝光本地和异地违规违法典型案例，提升人民群众关于欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑。 3.10月底前，探索建立医保基金社会监督员制度，聘请部分区人大代表、政协委员等热心人士担任医保基金社会监督员，对医保基金使用管理对象进行社会监督。 | 区医疗保障局 | 林浩 |
三、加强队伍建设，提升医保管理服务水平 | 7.深化业务学习。提高医保工作人员医保政策法规的理论水平与贯彻执行能力和专项业务工作能力，提升医保监管干部的廉洁自律和服务意识。 | 7月起，建立业务学习常态化制度，以业务骨干讲课，专题学习、自学等形式开展医保政策、法律法规学习和党风廉政教育，牢固树立廉洁自律和服务意识。 | 区医疗保障局 | 陈唯超 |
8.加大业务培训。以岗位要求为基准，以工作目标为导向，建立长效培训机制，构建科学合理的考核评估体系。 | 1．7月起，利用“周二夜学”开展集中培训学习医保新政，加强对医保政策、业务知识、医疗保险欺诈案件等的学习，使医保经办人员更加熟悉医保政策法规，业务知识、窗口技能和服务能力的提升。 2．9月底前，开展全区医疗保障基层平台医保新政策及经办业务培训，提高街道（镇）和外聘第三方工作人员政策和经办业务水平。 | 区医疗保障局 | 陈唯超 |
9.强化执法保障。整合医保行政部门和经办机构专业人员资源，组建精干高效的执法和审计队伍。 | 8月底前，根据执法工作需要，梳理执法重点，合理配置执法人员，组建由医学、药学、财务、信息等人员组成的专业执法和审计队伍。 | 区医疗保障局 | 林浩 |
四、加大宣传力度，创新政策宣传方式方法 | 10.围绕群众关注焦点，通过多形式、深层次、全方位、广覆盖的宣传方式，加大对“两条例”、医保电子凭证、分级诊疗制度等医保法规政策宣传力度，进一步提高宣传的针对性和有效性。 | 1. 通过培训座谈、实地走访、线上线下立体宣传，持续推进“两条例”宣传，进一步提高监管机构、医药机构和参保群众的学法、知法、守法意识，共同维护医保基金安全。 2.9月起，结合 “城乡居民医保年度申报”，开展“进社区”“进企业”“进学校”宣传，多管齐下，助力医保电子凭证推广应用。 | 区医疗保障局 | 林浩 |
