关于我区医保基金运行与监管情况的报告
区医疗保障局
主任、各位副主任、委员：
我受区人民政府委托，现就我区医保基金运行与监管情况报告如下：
医保基金是我国医疗保障体系的核心构件,只有加强对医保基金的有效监管,才能确保医保基金的安全运行。通过医疗保险管理工作的顺利实施,不但能够有效加强对医保基金的监督和管理,还能够有效规范医疗服务行为,从而促进医保基金使用效率的提升。近年来，区委区政府进一步规范医保基金运行秩序，切实维护医保基金安全，医疗保障工作得到了显著增强。
一、我区医保基金运行基本情况
（一）医保基金管办机构
江北区医疗保障局编制26人，其中行政编制6人（均属局机关）、参公编制20人（均属医保所）。现有人员41人，其中行政人员3人、参公人员19人、编外人员5人、市级派驻第三方人员7人、区级外聘第三方人员7人。
1.行政管理机构：江北区医疗保障局于2019年1月8日正式挂牌成立，内设办公室、医药服务科、基金监管科3个科室。承担医保基金监督管理、医药机构协议管理、医保政策实施等职责。
2.业务经办机构：江北区社会医疗保险管理所，负责医保基金筹集、支付、管理等经办工作。
3.定点医药机构：包括定点医疗机构和定点零售药店。截至2021年5月底，全区共有医保定点医药机构194家（其中定点零售药店125家，定点医疗机构69家），按照医保服务协议，为参保人员提供医疗服务、药品零售服务和医保待遇结算服务。
（二）医保基金构成情况
我区基本医疗保险保障体系主要由城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）两部分组成。职工医保基金由统筹基金和个人账户组成，由市级统筹调剂；居民医保基金只有统筹基金，由市级统收统支。生育保险与职工医保合并实施，不再单列生育保险基金；大病保险为基本医疗保险的补充险种，基金实行市级统收统支。
（三）医保基金收支情况
1.职工医保。截至2021年5月底，全区参保255160人。职工医保基金属于市级统筹，属于区级收支的只有公务员补助金。2019年，公务员补助金收入1316.13万元,公务员补助金支出618.74万元，累计结余12724.12万元。2020年，公务员补助金收入1511.17万元,公务员补助金支出610.26万元，累计结余13625.03万元。
2.居民医保。截至2021年5月底，全区参保87678人。2019年，基金收入17878万元,支出16228万元,累计结余5438.24万元。2020年，基金收入13927.82万元,支出14389.23万元，累计结余4976.83万元。
二、我区医保基金运行监管情况和主要成效
（一）以制度为准绳，打牢基金安全运行基础。一是落实基金收支规定，做到账目清晰。基金收支管理实行按险种分别建账、分别核算，落实财务对账制度，财务人员每月底将专项基金支出户、财政专户和国库存款余额对照单位明细账进行逐项核对，做到账账、账表、账单相符。二是制定岗位操作规程，做到职责明确。明确财务人员岗位职责，落实记账、核算工作制度。实行“零现金”制度，使用网上银行支付，出纳和主办会计分别持有客户证书并做到人证相符。严格印鉴和密码管理，严禁财务印章混用。三是严格财务凭证管理，做到内控有序。原始凭证、记账凭证合法有效，严格实行分级授权，坚持财务审核、复核等审批制度，做到财务经办严格把关、规范有序。2020年，我区联合鄞州区、海曙区、奉化区开展四区医保经办内控联合自查，成效明显。
（二）以协议为抓手，规范定点医药机构管理。一是严格准入，优化服务。根据定点医药机构药品进销存管理、医疗服务规范、从业人员情况、医疗机构设置标准进行逐项计分，并根据分值排名，择优准入。2020年以来，共受理29家医药机构的准入申请，经区级初审、市级复审确认，最终有9家医药机构纳入定点医药机构管理。同时，采取每年与定点医药机构签订协议的管理方式，做好区内定点医药机构的审核续签工作。二是预警提醒，总额管理。落实基金总额预算管理，通过钉钉电话告知、集中培训约谈、上门重点走访等方式进行提醒预警，告知相关费用情况并督促医疗机构主动控制医疗费用的不合理增长，确保医疗保险基金合理使用。2020年，共对发生费用超同期指标100%的31家医疗机构进行了约谈提醒和走访培训。三是支付改革，源头控费。对我区实施DRGs点数法付费的10家定点医疗机构开展调研走访，实地了解医疗机构在工作机制建立、软硬件配置、病案填报反馈等进展情况。针对DRGs数据采集的实际问题，做好共性问题和个性问题的收集整理，为市局制定实施细则提供建议。
（三）以平台为依托，提升医保基金监管质效。一是充实巡查队伍，强化日常监管。加强与第三方合作力度，充实定点医药机构巡查队伍，制定江北区医保基金监管三年行动计划，畅通举报投诉渠道，常态化开展定点医疗机构日常监管巡查。2019年以来，我区已完成第一轮区内定点医药机构的全覆盖现场检查，共现场巡查定点医药机构287家次，开展夜查11次，查处违规医药机构76家次，参保人员2人次，扣减和追回违规医保费用94.37万元，解除医疗保险服务协议12家次，暂停医疗保险服务费用结算20家次。二是运用信息平台，实时智能监管。利用宁波市社会保险管理局经办机构医保业务系统实施后台数据监控，完成全区定点医药机构阳光医保智能监控接口改造，所有定点医药机构均安装人脸识别系统。同时依托浙江省行政执法监管平台，实现医保基金“双随机一公开”检查掌上执法率100%，执法事项覆盖率100%，任务完成率100%，应用信用规则率100%，跨部门监管率66.6%，均按要求完成各项工作任务。2020年，科学实施医保基金“双随机一公开”检查助力阳光医保智能监管的经验做法，受到分管区领导专题批示。三是试点行业协会，构建自律体系。2020年6月，全市首家成立江北区医保定点医药机构协会（以下简称协会），已有会员单位171家，定点医药机构入会率达95%。协会以会员单位实际需求为出发点，针对医保新政多、定点医药机构“拿不准”“吃不透”等情况，邀请市局专家就总额预算支付政策、医保就医管理、协议管理等内容进行培训解读；创建“江北医保协会”微信公众号，方便会员掌握最新政策和会员间业务交流；参与定点准入、现场督导等工作。成立以来，协会累计组织专题培训3期、培训会员单位500余人次，参与定点准入2期、现场检查5次。此外，为扶助受疫情影响出现经营困难的中小定点医药机构，与甬城农商银行合作面向会员单位推出专属贷款产品“医保贷”，为医药机构打通便利融资渠道。
三、存在的问题
在取得一定成效的同时，我们也清醒地认识到我区医保基金监管工作还存在一些问题和短板。特别是随着2021年5月1日实施的国家《医疗保障基金使用监督管理条例》和2021年7月1日将实施的《浙江省医疗保障条例》（以下简称两部条例）陆续颁布，对于如何做好两部条例的贯彻实施，我区做了大量的分析研究和宣传推广工作，取得了一定的成效，但也面临着一些挑战。主要有：
（一）专业人才紧缺，执法严重不足。医疗保障工作专业性强，需要配齐医药、财务、法律、审计等专业人才，然而，医药及财务专业人才不足、法律及审计专业人才空缺问题，成为制约我区医疗保障事业发展的主要因素。我区医保部门在编22人中，医药相关专业人员仅有9人（包括医学相关专科4人），财务专业2人，无法律及审计专业人才；非编及第三方人员由于受限于薪资待遇，大多不具备相关专业及资质。两部条例正式实施后，在医保经办管理和监管执法质量上提出了更高的要求，专业人才匮乏、执法力量薄弱问题愈加凸显。
（二）部门联动监管，机制尚需完善。两部条例要求建立多部门分工协作机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。对于我区而言，做好医保基金监管工作，需要区纪委区监委、民政、财政、人社、卫健、审计、市场监管、医保、税务、公安等部门的共同参与。然而，我区目前多部门联动监管的机制还未建立，虽然通过部门协同，陆续开展了一些小范围的联合监管行动，但工作机制还不成熟，还未在区级层面对医保基金联合监管进行明确和规范。
（三）专项经费不足，监管升级困难。基金监管涉及面广，利益链宽，各种违规隐蔽性强，单靠传统的事后监管为主的模式已经无法满足当前监管的需求，必须通过创新监管方式方法，在日常常规检查等基础上，结合第三方财务审计、大数据分析、全过程视频监控等信息化手段进行全方位监管，这些都需要区级经费予以更多的助力。
（四）高额医疗费用，仍需合力化解。根据《浙江省医疗保障局关于全力做好困难人员高额医疗费用化解工作的通知》文件要求，医保部门应对医疗费用个人年度自负超5万元的高额医疗费用困难人员实施医疗救助，未化解到5 万元以下的，应推送至民政、扶贫办、慈善等部门协同化解。为抓好文件精神的贯彻落实，防止困难群众因病致贫、返贫，我区医保、民政、街道（镇）等部门立足现有政策积极做好医疗救助工作，实现了困难群众应救尽救，但仍有个别群众个人医疗负担较为沉重，需要各部门继续按照“一事一议”的原则持续用力、合力化解。
四、下步工作打算
下一步，我们将深入学习贯彻习近平总书记系列重要讲话和重要指示批示精神，特别是习近平总书记考察浙江、宁波重要讲话精神，按照党和国家关于深化医疗保障制度改革的相关要求，立足当前、着眼长远，抓紧补短板、堵漏洞、强弱项。重点做好以下几方面工作：
（一）强化政策宣传，营造知法守法的良好氛围。一是做好医疗保障相关法律法规及政策解读。系统宣传解读两部条例，提高经办机构、定点医药机构、参保单位和参保人员等所有医保基金管理使用参与者的法律意识。通过深入浅出的普法解读，让定点医药机构、经办机构、参保人员等准确理解两部条例内容，自觉对标，遵纪守法。二是展示打击欺诈骗保工作成果。集中宣传近两年打击欺诈骗保工作成果，加大典型案件的曝光力度，以案说法，提高群众对各类欺诈骗保行为的识别能力。三是畅通举报投诉渠道。通过多种渠道告知举报投诉电话，宣传举报奖励办法，鼓励群众参与到医保基金监管工作中来，充分发挥社会监督的作用。四是开展基金监管宣传“五进”现场宣传。开展基金监管宣传进经办大厅、进医院、进药店、进社区、进农村等“五进”现场宣传活动，在人群密集场所醒目位置广泛、长期张贴宣传海报，发放宣传折页，播放宣传片，开展现场咨询，充分利用社区小喇叭、农村“村村响”、“医保乡村流动车”等开展广播宣传，提高相关政策措施公众知晓率。
（二）完善工作机制，建立协同高效的运行体系。一是强化部门协同联动机制。建立区级部门联动机制，积极运用联席会议、联合执法检查、联合培训、信息抄告、问题移送和对接沟通、处置反馈等各种方式履行好本单位涉及医保管理的具体职责，切实加强打击欺诈骗保工作的统筹协调，有效整合相关部门监管资源和手段，形成工作合力，提升监管绩效。二是建立定点医药机构沟通对接机制。深入开展“医•保同行 真情为民”专题调研活动，通过“访民情、讲法规、凝共识”，推动医保和医药机构“双医联动、同向同行”，发挥江北区定点医药机构协会作用，建立沟通对接和问题反馈长效机制，及时做好定点医药机构指导帮扶工作。三是完善医保新政落地实施措施。在实地走访基层群众和定点医药机构开展“三服务”活动的基础上，结合我区工作实际和群众期盼，积极完善配套措施，并及时向市医保局和区级有关部门提出共性问题解决建议，稳妥有序做好两部条例落地实施工作。
（三）创新监管方式，打造专业精准的工作模式。一是推进智能监管。充分发挥大数据作用，开展医保智能监控系统建设和指数管理。将医保智能监控系统与定点医药机构数据全面连通，实时监控 “两定”单位药械进销存、医保专线人脸识别摄像头、处方数据分析，实现线上可疑风险点实时预警。推行定点医药机构指数管理，发现问题及时发放提醒函或约谈提醒。二是试行分类监管。在坚持定点医药机构网上医疗费用审核基础上，对定点零售药店、诊所和门诊部，探索利用第三方审计机构开展财务审计；对有住院功能的综合性医疗机构及康复康养类医疗机构，结合省飞行检查反馈情况，尝试开展大数据分析，进行全方位体检式检查，为迎接下一轮国家省市飞行检查做好准备。三是纳入诚信监管。积极推进医保诚信体系建设，将医保诚信纳入到社会诚信体系，将监管重点从“机构”向“人员”拓展延伸，将医保医师、护士、药师诚信与医师、护士、药师注册、变更等挂钩。
报告完毕，请予审议。
