关于我区医疗保障基金管理使用情况的
调研报告
区人大常委会教科文卫民宗侨外工委
主任、副主任、委员：
为全面了解我区医疗保障基金管理使用情况，进一步推进医保基金管理工作健康发展，按照区人大常委会年度工作安排，自4月份以来，在区人大常委会分管领导的带领下，对我区医保基金管理使用情况进行了调研。调研组由相关工委委员、专业组代表组成，先后通过明察暗访、第三方机构联合检查、召开座谈会等多种形式，对我区多家定点医药机构开展调研，并听取了相关管理部门的意见和建议，现将调研情况汇报如下：
一、基本情况
近年来，区政府高度重视医疗保障工作，按照中央的决策部署和省委市委的工作要求，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，建立健全覆盖城乡的医疗保险制度，强化医保基金征收、管理和使用，医保基金运行平稳，医保覆盖面逐年增大，待遇水平稳步提高，为保障和改善民生发挥了积极作用。截至今年5月底，全区医疗保险共参保342838人，其中职工医保参保255160人，居民医保参保87678人。
（一）医保基金惠民政策不断推进
一是健全医保经办服务网络体系。区医疗保障局自挂牌成立以来，坚持深化改革、强化管理、完善制度、稳步有序推进各项业务工作运转，实现“城区—街镇—村社区”三级医保服务网络全覆盖。截至2021年5月底，全区共有医保定点医药机构194家，其中定点零售药店125家、定点医疗机构69家，按照医保服务协议，为参保人员提供医疗服务、药品零售服务和医保待遇结算服务等。二是医保参保逐步扩面。积极推进群众参保“网上办”、“自助办”，同时制定扩面提质计划，通过逐户核查、摸排、动员，精准做好参保扩面工作。2020年我区户籍人口医疗保险参保总人数同比增长4.28%，户籍人口参保率为99.85%。三是持续推进医保精准扶贫。建立了与街道、民政等部门的数据共享和走访核查机制，按季度对全区低保优抚对象进行走访核查。同时，积极引导社会力量共同担负起医保扶贫攻坚任务，动员甬城农商银行连续2年对低保边缘户家庭成员城乡居民医保的个人缴费部分进行资助，实现低保边缘户家庭成员参保“零负担”。目前，我区已认定的医保精准扶贫对象共5190人，核查率、参保率达100%。
（二）医保基金管理不断规范
一是规范医保协议管理。在原有零售药店协议管理基础上，增加医疗机构协议管理新职能。2020年，共受理29家医药机构的定点准入申请，通过网上审核、实地检查、专家评估等程序，最终有9家医药机构纳入定点医药机构管理，其中医疗机构5家，零售药店4家。二是扎实开展医保基金巡查工作。制定全区医保基金监管三年行动计划，常态化开展日常定点医药机构基金稽核巡查。成立定点医药机构巡查队伍，加强与第三方检查机构的深度合作，安排专项经费与第三方机构协同开展辖区内两定机构巡查。目前，我区已完成第一轮区内定点医药机构的全覆盖现场检查。2020年共现场巡查定点医药机构96家次，查处违规医药机构19家次，参保人2人，扣减和追回违规医保费用22.22万元，解除医疗保险服务协议7家。三是推进“互联网+”监管。依托浙江省行政执法监管平台，实现医保基金“双随机、一公开”检查数字化。依托“互联网+监管”平台中的“双随机”检查模块，新建定点民营医疗机构、零售药店检查库和检查人员库，已全覆盖录入定点医药机构。2020年，全区共开展执法检查96次，掌上执法率、执法事项覆盖率、任务完成率、应用信用规则率均达到100%。
（三）医保服务体系不断健全
一是推进异地就医直接结算扩面。针对“费用垫付、报销跑腿”的问题，优化服务、强化管理、深化落实，推进更多定点医疗机构开通异地就医直接结算。目前我区已有14家医疗机构纳入异地就医直接结算范围，在住院费用直接结算的基础上，将继续扩大长三角城市之间的异地就医门诊直接结算范围，简化异地就医参保人的医保报销手续。二是推进医保数字化转型。在全市首创将平板电脑引入办事大厅，通过开展“干部走出柜台”活动，指导办事群众网上、掌上办理医保业务，面对面解决“网上办”遇到的问题和困难，提高网办的成功率和满意率。三是创新医保缴费渠道。在原有缴费途径基础上，联系金融机构，筹划在线支付新模式。在全市医保系统中，率先引入智能POS机，使用微信支付，实现辖区居民多元化医保缴费方式，提升居民医保服务体验。
二、存在问题
目前，我区在推进落实医疗保障制度改革，规范医保基金管理使用等方面虽然取得了明显成效，但与上级的要求和人民的期盼还有一定差距。医疗保障机制不够健全、监管体系尚待完善、监管力量相对薄弱等问题依然存在，医保对医疗服务供需双方的引导作用还没能充分发挥。
（一）医保监管机制有待进一步完善
医保基金管理涉及部门之间既存在相互独立的职能，又存在相互交叉的职能，这使得各部门在开展业务工作时，不仅需要强化独立工作机制，还需要加强部门协作。从刚刚实施《医疗保障基金使用监督管理条例》及将要实施《浙江省医疗保障条例》来看（以下简称“两条例”），医保基金监管需卫健、财政、公安、审计等多部门分工协作，然而我区缺乏区级层面的监管协调机制，统筹、联动监管的大格局尚未形成。
（二）医保监管能力有待进一步提升
医保部门主要以“协议监管”、人工核查等方式对医保定点医药机构实施管理。但由于医保业务的专业性强、涉及环节多，加上定点医药机构分布广，数量多，监管工作量大以及监管队伍配置不足等原因，导致在工作指导、执法监管过程中存在一定的简单化倾向。同时，受制于“基层”身份，面对部分医保药品价格过高、医保药品目录变化频繁等问题，区级层面难以快速地向上级反馈或运用有效手段解决。
（三）医保监管方式有待进一步提高
医保信息管理系统功能单一，医疗、医保、医药之间缺乏统一的信息共享平台，医保部门和定点医药机构缺乏智能化的审核监控系统，在利用大数据进行医保管理方面还不到位。医保基金运行的预警系统及指标体系尚不完善，造成医保基金监管中不能有效提取数据进行分析核查，使得监管工作大部分还停留在人工核查数据信息上，需要大量的人力物力去开展监管工作，监管效率相对较低。同时，部分信息化管理系统、设备单体价格和维护成本较高，小型医疗机构难以承受，阻碍了信息化融合的步伐。
（四）医保政策法规宣传有待进一步加强
医保部门及经办单位对医保政策法规宣传还不到位，未能及时督促定点医药机构宣传、张贴“两条例”等相关政策法规，部分参保人员对现行的医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等基本医保知识了解不够深入。医保电子凭证宣传推广使用的方式方法较为单一，部分患者的理解、配合度不高。
三、意见建议
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，要充分发挥医保政策的引导调节作用，进一步深化改革，完善体制，健全机制，创新管理，切实保障基本医疗权益和医保基金可持续发展，不断提升参保人群的获得感、幸福感和安全感。对此提出以下建议：
（一）健全医保机制，推动医保工作健康发展
一是建立健全医保基金使用监督管理机制。构建区政府领导负责、部门协同参与的综合监管协同工作机制，健全监管制度体系，整合部门力量，及时研究解决医保工作中的重大问题，切实保障群众基本医疗需求，维护医保基金安全和可持续发展，促进医保、医疗、医药协同发展，提升医保基金监管效率。二是建立健全医保基金监督管理执法体制。建立常态化、多部门联动执法机制，以部门联动和社会协同共同推进监督管理。前移监督关口，变事后监管为事中监管，形成事前约束、事中监管、事后评价的监管体系。三是建立健全常态化反馈机制。充分发挥江北区定点医药机构协会作用，加强定点医药机构与部门的密切联系，搭建医药机构问题反馈“线上+线下”双平台，进一步提升医疗保障服务品质。加强与上级部门的对接联系，畅通沟通反馈渠道，及时将医保部门、定点医药机构、参保人员对当前医保基金运行监管中的部分医保特殊检查数量限制，医保药物使用适应症及疗程过于严格，按床日医保定额结算安宁疗护、慢性病、康复治疗的费用等突出共性问题与建议进行反馈，力争得到有效解决。
（二）创新监督方式，提高医保基金监管水平
一是推进智慧化监管。加快推进医保信息系统智能化建设，以数字化手段实现全方位、全流程、全环节监督，推进事前、事中、事后监督，不留盲区。整合医保、医疗、医药等信息资源，推进市与区之间、相关职能部门之间、医疗机构之间的信息数据联网，打通医保智能监控系统与定点医药机构数据壁垒，促进信息资源共享。二是加强专业化监管。持续深入开展多部门联合执法，借助第三方监管平台与街道协管员模式，实现立体化监管，积极构建医保基金安全运行的良好秩序。针对不同类型定点医药机构，进一步按照其服务特点确定监督重点，分层、分类实施监管，提高监管效率。三是完善社会化监管。畅通医保部门投诉举报渠道，明确举报奖励办法，加大违法违规问题的公开曝光力度，深入打击欺诈骗保行为，营造全民关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。探索建立医保基金社会监督员制度，聘请一批关心医保事业发展、热心社会监督工作、有一定社会影响力的医保基金社会监督员，共同参与医保基金监督管理工作。
（三）加强队伍建设，提升医保管理服务水平
一是深化业务学习。作为新成立的医保监管部门要切实加强对职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民医疗救助、异地就医报销、精准扶贫医疗保险、优抚医疗救助政策等专项业务工作的学习，进一步提高医保政策法规的理论水平和贯彻执行能力。提升医保监管干部的廉洁自律和服务意识，进一步筑牢医保系统廉政防线。二是加大业务培训。以岗位要求为基准，以工作目标为导向，建立长效培训机制，定期对医保基金监管、定点医药机构等工作人员开展各类基础知识和基本素能的培训，构建科学合理的考核评估体系，形成“阶梯式”人才培养模式。三是强化执法保障。整合医保行政部门和经办机构业务、医学、信息技术、财务、审计等专业人员资源，按照执法、审计一体，专职、兼职结合的原则，组建精干高效的执法和审计队伍。
（四）加大宣传力度，创新政策宣传方式方法
一是提升公共知晓度。按照政府信息公开的要求，依托医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布各级有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提高医保政策的透明度，便于群众查找使用。二是扩大宣传范围。既要注重在政策规定发布当期的宣传，如“两条例”、医保电子凭证等相关政策法规，也要注重诊疗程序、补偿比例等一系列政策规定的经常性宣传，解读政策内容，消除医保的认识误区，提高宣传的针对性、有效性。三是拓宽宣传渠道。围绕群众关注焦点，通过宣传手册、漫画讲解、以案宣传等通俗易懂、灵活多样的方式，进一步深入开展多形式、深层次、全方位、广覆盖的宣传活动。
